Intakeformulier · Praktijk bij Eva

1

Uw gegevens

Naam verplicht Vul alstublieft uw naam in.

Adres verplicht Vul alstublieft uw adres in.

Postcode verplicht Vul alstublieft uw postcode in.

Plaats verplicht Vul alstublieft uw plaats in.

Telefoonnummer verplicht Vul alstublieft uw telefoonnummer in.

E-mail verplicht Vul alstublieft een geldig e-mailadres in.

Geboortedatum verplicht Vul alstublieft uw geboortedatum in.

Beroep / opleiding verplicht Vul dit alstublieft in.

Huisarts verplicht Vul alstublieft uw huisarts in.

Verzekering / relatienummer verplicht Vul dit alstublieft in.

Datum 1^e consult — indien al bekend

2

Reden van komst

Beschrijf in uw eigen woorden waarvoor u komt en wat u graag zou willen. verplicht

Beschrijf alstublieft kort waarvoor u komt.

3

Medische voorgeschiedenis

Gebruikt u medicatie, of heeft u dat in het verleden gedaan? verplicht Vul dit alstublieft in — 'geen' mag ook.

Heeft u kinderziektes doorgemaakt?

Heeft u vaccinaties gehad? Zo ja, welke?

4

Familieanamnese

De familieanamnese is voor de homeopathie heel belangrijk. Vul per familielid in wélke ziekten of klachten er voorkomen of voorkwamen, en — als iemand is overleden — op welke leeftijd. Weet u iets niet zeker, vul dan in wat u wél weet.

Vaderskant

Vader

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Vader van vader (opa)

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Moeder van vader (oma)

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Broers / zussen van vader

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Moederskant

Moeder

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Vader van moeder (opa)

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Moeder van moeder (oma)

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Broers / zussen van moeder

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Uw broers en zussen — indien van toepassing

Broer(s)

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Zus(sen)

Ziekten / klachten

Leeftijd bij overlijden

Aanvullende informatie over klachten in de familie

Indien van toepassing

Welke klachten / ziekten hebben uw kinderen?

Hoe zijn uw zwangerschappen / bevallingen verlopen?

5

Uw lichaam · klachten per gebied

Bent u ergens gevoelig voor, of heeft u er last (gehad)? Beschrijf wat van toepassing is.

Hoofd — gevoelig voor hoofdpijn?

Ogen / zien — ontstekingen of andere klachten?

Oren / horen — oorontstekingen of (als kind) andere klachten?

Neus — bent u vaak verkouden?

Gezicht / hoofdhuid — bijv. eczeem of plekjes?

Mond — aften, koortsuitslag?

Gebit — problemen?

Keel / schildklier — keelontstekingen of schildklierproblemen?

Slokdarm / maag — misselijkheid, overgeven, zuurbranden?

Buik — bijv. prikkelbare darmen, blindedarm, galstenen?

Rectum / ontlasting — is de ontlasting normaal?

Blaas / urinewegen / nieren — gevoelig voor ontstekingen?

Vrouwelijke organen — indien van toepassing

Is uw menstruatie regelmatig? Heeft u er klachten door? Zo ja, welke?

Gebruikt u de pil, of heeft u dat gedaan? Zo ja, in welke periode?

6

Ademhaling, ledematen & huid

Ademhaling / hoest / slijm — gevoelig voor bronchitis, astma, longontsteking?

Borst, rug & ledematen

Heeft u hier last van of last van gehad? Vink aan wat van toepassing is.

Toelichting — optioneel

Huid — heeft u last (gehad) van bijv. wratten, eczeem of andere huidproblemen?

7

Slaap, temperatuur & voorkeuren

Wat is uw slaaphouding?

Hoe slaapt u (slaapkwaliteit)?

Droomt u veel? Waarover?

Bent u ergens bang voor? (spinnen, muizen, hoogtes, donker, enge ruimtes, onweer, of iets anders)

Heeft u weleens hoge koorts gehad? Zo ja, bij welke gelegenheid? En bent u gevoelig voor griep?

Heeft u in het ziekenhuis gelegen of ongelukken gehad? Zo ja, waarvoor?

Kunt u zon en hitte goed verdragen?

Heeft u sterke behoefte aan chocolade of andere specifieke dingen?

8

Algemeen & karakter

Tot slot een aantal vragen over uzelf in het algemeen.

Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor?

Heeft u weleens tekenbeten gehad?

Heeft u de ziekte van Pfeiffer gehad?

Heeft u sterke behoefte aan frisse lucht?

Slaapt u met het raam open?

Kunt u goed tegen kritiek?

Bent u onzeker?

Bent u perfectionistisch?

Bent u netjes; houdt u van opruimen?

Maakt u het anderen graag naar de zin?

Verbetert of verslechtert u aan zee of in de bergen?

Bent u gevoelig?

Bent u overgevoelig voor licht of geluid?

Waar bent u goed in, en waar bent u niet goed in?

Is er nog iets dat u kwijt wilt voor het consult? — optioneel

Uw gegevens

Reden van komst

Medische voorgeschiedenis

Familieanamnese

Uw lichaam · klachten per gebied

Ademhaling, ledematen & huid

Slaap, temperatuur & voorkeuren

Algemeen & karakter

Bedankt, het is gelukt.